愛用者会員 登録申込フォーム

Dr’s富士水素プレミアムを、特別価格でご購入できる愛用者(愛用者会員)登録ができます。

愛用者会員

入会方法

ご入会時に登録費用が必要となります。

初回会員登録費用は、35,000円(税込)となります。

継続条件 登録の翌月から毎月「Dr’s富士水素プレミアム」を1箱 16,200円(税込)で定期購入をする事。

※ 20歳未満の方のご登録はできません。

  • 各携帯会社のメールアドレスや、Hotmail・Gmail等のフリーのメールアドレス等の、迷惑メール防止策の強化の為「弊社からの返信メールが届かない」「迷惑メールフォルダに入ってしまう」事が非常に多くなっております。
    必ず下記のメールアドレスもしくはドメインの、受信設定をお願いいたします。

info@drs-farma.jp

返信メールのトラブル防止の為、必ずこちらをクリックして、内容をご確認下さい。

フォームご入力者情報

名前もしくは会社名 ※必須

ふりがな ※必須

生年月日※必須

電話番号※必須
- -

FAX番号
- -

メールアドレス ※必須

メールアドレス確認 ※必須

郵便番号(―なしで入力) ※必須

ご住所 ※必須

番地・建物名など ※必須

支払い方法※必須

◆振込先口座は、申し込み後に返信される確認メールに記載されていますので、ご確認下さい。


【支払い方法でクレジット決済を含む場合は、必ず下記のカード情報のご記入をお願い致します。】
カードブランド

カード番号(16桁)
- - -
有効期限

カード名義(ローマ字大文字)

※ダイナース、AMEX、TOYOTAカード、一部のイオンカードはご使用になれません。

紹介者情報 ※ご紹介者がありましたら、ご紹介者様氏名とIDをご入力下さい。

紹介者会員番号

紹介者お名前

※ガイド等からご登録に関する説明を受けた方は、ガイド名もしくは説明者名と会員番号をご記入下さい。
※ガイド名、説明者名や会員番号は、わかる範囲でご入力下さい。
ガイド名、説明者会員番号

ガイド名、説明者お名前