販売促進 特別オプション申込フォーム 販売促進 特別オプション 購入できる人:プレミアム販社/プレミアム特約店/代理店 ⚪︎販売促進特別オプション 特別オプションとして、販売促進にご活用いただける 対談記事・動画を作成致します。 下記にチェックを入れてください。(複数可)※必須 川畑秀雄会長対談 50万円 エミチカ先生対談 30万円 ピーターアーツ選手対談 20万円 奥寺康彦会長対談 20万円 オスマンサンコン先生対談 20万円 小田全宏先生対談 20万円 合計金額 ※必須 収録場所 ※必須 東京都内 東京都外 ※ 地方の場合、別途、交通費・宿泊費がかかります。(都内はかかりません) ※ 収録費用は、当社が負担いたします。 フォームご入力者情報 会社名 会社名ふりがな インボイス番号 代表者 ※必須 代表者ふりがな ※必須 生年月日※必須 電話番号※必須 - - FAX番号 - - メールアドレス ※必須 ※ Hotmail・Gmail等のフリーのメールアドレスは、返信メールやご連絡が届きませんのでご自身で設定をしていただくか、他のアドレスの入力をお願いします。 メールアドレス確認 ※必須 郵便番号(―なしで入力) ※必須 ご住所 ※必須 番地・建物名など ※必須 支払い方法※必須 現金振込 クレジット決済 ◆振込先口座は、申し込み後に返信される確認メールに記載されていますので、ご確認下さい。 【支払い方法でクレジット決済を含む場合は、必ず下記のカード情報のご記入をお願い致します。】 ※ダイナース、AMEX、TOYOTAカード、一部のイオンカードはご使用になれません。 カードブランド VISA MASTER JCB カード番号(16桁) - - - 有効期限 カード名義(ローマ字大文字) 個人情報保護への同意 下記ボタンをクリックし、個人情報保護への方針をご確認下さい。 個人情報保護の方針 個人情報保護への同意にチェックを入れてください。※必須 同意する